好的，以下是一份欠款***状的范文：

原告：[原告姓名]，[原告性别]，[原告年龄]，[原告身份证号码]，现住[原告住所地址]。

被告：[被告姓名]，[被告性别]，[被告年龄]，[被告身份证号码]，现住[被告住所地址]。

诉讼请求：

判决被告偿还欠款[具体金额]元及利息[具体金额]元。

判决被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：

在[具体日期]，被告向原告借款[具体金额]元，并承诺在[约定还款日期]前归还该借款。然而，截至案发日，被告仍未归还任何款项，且经原告多次催告仍无果。

证据与证人：

[证据名称]，证明被告欠款的事实。

[证人姓名]，能够证明被告欠款的事实。

综上所述，被告的行为已经严重侵犯了原告的合法权益。为此，原告特向贵院提***讼，请求依法判决。

此致

[具体法院名称]

具状人：[原告姓名]

[***日期]